我国前列腺癌发病率呈逐年增高趋势，5年生存率不到70%，相较于美国接近100%的5年生存率尚有明显差距，亟需迅速提升。初治时PSA水平高，PSA全程管理欠佳与较差生存预后相关。基于相关证据，业内专家提出了“PSA持续达标”的新理念、旨在突破生存预后困局，其获益价值逐渐在真实世界实践中得到印证。 前腺大师谈【实例荟】专栏本期有幸邀请到天津医科大学第二医院张洪团教授基于1例非转移前列腺癌病例诊疗经过，结合相关循证，分享“PSA持续达标”这一新理念对于临床实践的指导意义，共同见证新理念、新策略为患者带来的多维度获益，以期为临床提供参考和借鉴。 1. 该病例初诊Gleason评分9分，属于高危患者，行前列腺癌根治术一年后，PSA持续升高至0.2ng/mL，提示较高进展风险与不佳预后结局，患者深度焦虑。 2. 即刻升级为新型ARi达罗他胺+ADT治疗，2个月时PSA下降为0，快速达标，持续应用达罗他胺17个月， PSA稳定为0，实现PSA持续达标，患者焦虑缓解。预后结局良好，生存获益与生活质量得到充分保障。 重视预警，即刻升级 非转移阶段PSA>0.2 ng/mL进展风险高、预后差 中国前列腺癌患者确诊时多数分期较晚、基线PSA较高、高危和极高危型较多1,2，研究显示基线PSA越高的患者5年生存率越低3，这些不利的临床特征使很多患者在“起跑线”时就更具预后劣势。此例患者亦是如此，初诊时66岁，术前PSA高达100 ng/mL以上，且影像学检查提示已伴有盆腔多发淋巴结转移、临床分期为cT3bN1M0期，Gleason评分高达9分（4+5），肿瘤生物学行为恶性程度高，复发转移风险高，预后不容乐观，需要采取更为积极的强化治疗策略。 由于患者确诊时PSA很高，术前先给予了1个月比卡鲁胺+雄激素剥夺治疗（ADT），而后进行了前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术（左侧13/16、右侧5/19），术后继续给予比卡鲁胺+ADT辅助内分泌治疗。然而，术后仅9个月时，患者PSA即开始出现升高趋势，且此前PSA一直可测到，术后1年左右时升至0.2 ng/mL，且连续两次检测均为0.2 ng/mL，提示疾病进展风险高。同时，随着PSA持续升高，患者十分焦虑，严重影响生活质量。 这一病程演进的重要节点，给我们三点重要的提示：第一，术后短期内即出现PSA持续升高，印证了患者肿瘤恶性程度高、侵袭性强、预后差。第二，比卡鲁胺在降低PSA的深度和持久性方面不尽如人意，无法实现PSA持续达标，从疾病长期管理与患者预后保障角度看，亟需优化治疗方案。第三，非转移阶段PSA>0.2 ng/mL进展风险高、预后差，应即刻采取升级治疗措施、将PSA降至0.2 ng/mL以下，以期改善生存结局和生活质量。多项研究证实，PSA每升高0.1 ng/mL，生存率随之降低2.4%4,5；非转移阶段将PSA控制在<0.2 ng/mL可分别大幅降低疾病进展和死亡风险58%和80%6,7。抓住非转移阶段这一控制疾病演进轨迹的窗口期尤为关键，一旦进展为转移性疾病，生存预后将急转直下。 优选方案，高效达标 升级为达罗他胺治疗后PSA快速降至＜0.2 ngmL 确立了升级治疗这一策略以后，优选方案、使PSA快速达标（＜0.2 ng/mL）至关重要，这需要全面考量药物的作用机制、疗效和安全性。作为新一代雄激素受体抑制剂（ARi），达罗他胺在作用机制上较第一代ARi比卡鲁胺迭代升级，兼具阻断AR与雄激素结合、抑制AR核移位、抑制AR介导的转录和分子表达三重作用机制，全面阻断雄激素信号8；而比卡鲁胺仅可通过阻断AR与雄激素结合发挥疗效，无法完全阻断雄激素信号8。 疗效方面，ARAMIS研究显示，达罗他胺治疗组PSA自基线降低≥50%的比例高达83%9。更高的深度缓解率使达罗他胺具有更高的达标率，ARASENS研究显示，达罗他胺组PSA达标（＜0.2 ng/mL）率可高达71%10。PSA下降幅度越大，PSA-PFS越长、患者生存率越高11。此外，由于前列腺癌患者以老年患者居多，往往存在多合并症，因此，选择更加安全的药物可以更好保证患者用药依从性，足疗程、足量的治疗更有助于PSA持续达标。正如本例患者合并有高血压基础疾病，涉及降压药的使用。ARAMIS研究表明，达罗他胺的不良事件发生率与安慰剂相当，绝大多数患者可耐受足剂量用药9；且达罗他胺治疗相关的高血压发生率较其他两种常用的新型ARi大幅降低9,12,13，药物相互作用仅约为其他新型ARi的1/10~1/914，总体更具安全性优势，尤其是对这类存在共病的患者。 综合上述考虑，医患共同选择了达罗他胺升级治疗。患者接受达罗他胺+ADT方案治疗1月时PSA就已从0.2 ng/mL降至0.01 ng/mL，2个月时已降至测不出，降幅达100%，完美实现了PSA快速达标的治疗目标。同时，用药期间患者耐受性和安全性良好，未发生不良事件。随着PSA快速达标，患者焦虑情绪亦明显缓解，生活质量得以提升。 持久达标，多维获益 PSA持续＜0.2 ngmL赋能高质量慢病化管理 从疾病全程管理的角度，不仅要实现PSA尽早达标、降低疾病进展和死亡风险，还要追求PSA持续达标、使生存获益最大化，从而助力前列腺癌慢病化。研究显示，持久维持PSA深度应答和在最低值的时间、延长至PSA进展时间，可显著延缓疾病进展，且PSA持续达标有助于缓解非转移阶段患者PSA焦虑情绪、进而提高生活质量，赋能高质量慢病化管理11。ARAMIS研究中，达罗他胺组中位至PSA进展时间长达33.2个月、接近3年9。可见，达罗他胺为非转移阶段维持PSA持续达标提供了有力武器。同时，达罗他胺良好的安全性为长期规范用药、PSA持续达标提供了重要保障。 本例患者后续监测数据亦显示，PSA长期维持在低水平，达罗他胺不仅实现了PSA持续达标，且是保持在0左右的高水平达标（图1），长期安全性良好，为患者带来了生存和生活质量全面临床获益。 图1 患者PSA水平变化及各节点治疗方案 优化疾病管理理念、合理布局治疗策略是快速提升我国前列腺癌5年生存率的关键。证据显示，将PSA控制在<0.2 ng/mL可大幅降低前列腺癌进展和死亡风险，PSA持续达标可带来生存期和生活质量更大获益，加速推进前列腺癌高质量慢病化管理。 本例非转移阶段患者术后比卡鲁胺+ADT内分泌治疗1年余PSA持续升高至0.2 ng/mL，提示进展风险高，即刻升级为达罗他胺治疗，PSA快速达标（＜0.2 ng/mL）、深度降低至测不出，并长期维持在低水平、持续达标，无不良事件发生，焦虑明显缓解，生活质量提高，有望长期生存获益。本病例成功印证了PSA持续达标（＜0.2 ng/mL）这一理念的科学性以及达罗他胺助力达成这一治疗目标的良好价值。 参考文献 1.Chen R, et al. J Urol，2017，197(1):90-96. 2.王小芹，等．武汉大学学报(医学版)，2023. 3.Connolly D, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2008，17(2):271-278. 4.中华医学会泌尿外科学分会. 科学出版社，2022. 5.King CR. Radiother Oncol，2016，121(2):199-203. 6.Kazama A, et al. Prostate Cancer，2019，2019:4050352. 7.Kim M, et al. Urol Oncol，2015，33(5):203.e1-9. 8.Devos G, et al. Nat Rev Urol，2021，18(12):739-762. 9.Fizazi K, et al. N Engl J Med,2019,380:1235-1246. 10.Wang, et al. 2023 ASCO, Abstract e17076. 11.Koo KC, et al. Prostate Int，2015，3 (1): 10-15. 12.Small EJ, et al. J Clin Oncol，2020，38(suppl 15):abstr 5516. 13.Sternberg CN, et al. N Engl J Med，2020，382:2197-2206&Supplementary Appendix. 14.https://www.cua.org/sites/default/files/Flipbooks/CPD/DDI/mobile/index.htm. 
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